Klageskema

Passagerens fornavn *
Passagerens efternavn *
Passagerens Adresse *
Klagerens fornavn
(– hvis en anden end passageren)
Klagerens efternavn
(– hvis en anden end passageren)
Klagerens adresse – hvis en anden end passagerens *
Klagerens E-mail (VIGTIGT)
Klagers telefonnummer fastnet
Klagers mobilnummer
Hvilket trafikselskab klager du over – (anfør det selskab, der står i brevhovedet på det afslag, du vil klage over) *
Hvilket beløb drejer uenigheden med selskabet sig om ? (Hvis det er 160 kr. eller derover, er klagegebyret 160 kr. Hvis det er under 160 kr., er gebyret 80 kr.)
Du skal have haft rettet skriftlig henvendelse til trafikselskabet inden denne klage. Anfør det journalnummer, som trafikselskabet har brugt i korrespondancen med dig *
Datoen for selskabets afgørelse *
Datoen for den hændelse, som uenigheden med selskabet vedrører. Du skal være opmærksom på, at det skal være 1.1.2009 eller senere *
Beskriv hvad klagen vedrører *
Hvad vil du opnå med at klage over trafikselskabet*
Jeg giver hermed tilladelse til, at sekretariatet for ankenævnet og ankenævnet må modtage data om min rejsehistorik på mit rejsekort og data om mine mobilbilletter og mobilperiodekort*

 
Du skal indbetale klagegebyret til ankenævnets konto reg. nr. 4183 kontonummer 12040768 i Danske Bank. Der bliver ikke oprettet en sag, før gebyret er modtaget. Husk at påføre passagerens for- og efternavn på indbetalingen.
 
HUSK AT INDBETALE KLAGEGEBYRET TIL ANKENÆVNETS KONTO/
REMEMBER TO PAY THE COMPLAINT FEE TO THE ACCOUNT OF THE APPEAL BOARD